弊社より、NTT西日本へフレッツ光プレミアム申込の取次を致します。
後日（コンサルティング希望日）にNTT西日本よりお客様に工事内容等についての連絡があります。
※現在、新規入会は受け付けておりません。
お申込者フリガナ
お申込者氏名
ご住所
（番地までご入力下さい）
平日・日中に
連絡のつく電話番号
※携帯・PHSでも結構です
コンサルティング希望日
平成
年
月
日
※お申込日より3営業日（土・日・祝日を除く）以降
ご利用電話番号
ご利用タイプ
ファミリー
マンション
現在ご利用のメールアドレス
@inetmie.or.jp
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