フレッツADSL専用申込書

弊社より、NTT西日本へADSL申込の取次を致します。
後日（コンサルティング希望日）にNTT西日本よりお客様に工事内容等についての連絡があります。

※ お申し込みからご利用までの手順はこちらをご参照ください。

※現在、新規入会は受け付けておりません。

お申込者フリガナ

お申込者氏名

ご住所　（番地までご入力下さい）

平日・日中に　連絡のつく電話番号	※携帯・PHSでも結構です

コンサルティング希望日	平成年　月　日 ※お申込日より3営業日（土・日・祝日を除く）以降

ご利用電話番号

ＡＤＳＬの速度（速度によってNTTからの　　　　請求金額が変わります）	1.5M 8M 12M 24M 40M 47M

ＡＤＳＬのタイプ	タイプ１（電話共用タイプ）タイプ２（ＡＤＳＬ回線専用タイプ）

現在ご利用のメールアドレス	@inetmie.or.jp

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